お申込み条件
ご契約の流れ
お支払方法
お問い合わせ
申込手続き
ホーム
>
申込内容
必要事項をご入力のうえ、「送信ボタン」をクリックしてください。メールにて「電子署名手続き」を案内いたします(紙の申込書へのご署名・ ご提出が不要)。
お申込みプラン
申込プラン
--
Aプラン 9,390円( 携行品30万円・ホールインワン30万円)
Bプラン 8,410円( 携行品20万円・ホールインワン30万円)
Cプラン 6,730円( 携行品20万円・ホールインワン20万円)
支払方法
--
口座振替
コンビニ払
クレジットカード払
保険開始日の指定
(オプション)
月
日
現契約の満期日など
ご指定がない場合は最短の保険償開始日を案内いたします。
ご契約者の情報
(始期日時点で
満18歳以上69歳以下
の個人の方)
名前(漢字)
姓
名
例) 山田
例) 太郎
名前(フリガナ)
セイ
メイ
例) ヤマダ
例) タロウ
生年月日
--
昭和
平成
年
月
日
性別
--
男性
女性
郵便番号
―
住所(漢字)
住所(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
携帯電話番号
―
―
固定電話番号
―
―
固定電話をお持ちでない方は
携帯番号を
コピー
メールアドレス
(後日送付する「電子署名手続き」メールが迷惑メールに振り分けられる事象が発生しております。1営業日以内に届かない場合には、迷惑メールをご確認ください。)
保険の対象となる方について
契約者と保険の対象となる方(ゴルフをプレーする方は同じですか?
--
はい
いいえ
保険の対象となる方を以下にご入力ください。
契約者の配偶者または契約者の親族で69歳以下の方をご指定いただけます
名前(漢字)
姓
名
例) 山田
例) 太郎
名前(フリガナ)
セイ
メイ
例) ヤマダ
例) タロウ
生年月日
--
昭和
平成
年
月
日
性別
--
男性
女性
ご契約者との関係
--
ご契約者の配偶者
ご契約者の親
ご契約者の子
ご契約者の孫
ご契約者の親族(配偶者、親、子、孫以外)
住所
契約者と保険の対象となる方の住所は同じですか?
--
はい
いいえ
以下に保険の対象となる方の住所をご入力ください。
郵便番号
―
住所(漢字)
住所(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
その他
その他お問い合せ
ご入力いただいたお客さまのお名前やメールアドレスなどの個人情報は「電子署名手続き」の申込データ作成のために利用いたします。
以上の項目をご確認の上、よろしければ、「送信する」ボタンを押してください。
本サイトでは、お客さまのプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を使用しております。
個人情報保護方針
個人情報の取扱い
勧誘方針
比較説明・推奨販売方針
サイト運営者