申込手続き
申込条件
ご契約の流れ
支払方法
お問い合わせ
ホーム
>
申込フォーム
必要事項をご入力のうえ、「送信する」をクリックしてください。ご入力いただいた内容に基づき申込データを作成し、電子署名の手続きを
1営業日以内(平日)
にメールにてご案内いたします。
お申込みプラン
申込プラン
選択してください
Aプラン 9,390円 (携行品30万円・ホールインワン30万円)
Bプラン 8,410円 (携行品20万円・ホールインワン30万円)
Cプラン 6,730円 (携行品20万円・ホールインワン20万円)
支払方法
選択してください
口座振替
コンビニ払
クレジットカード払
保険開始日の指定
(オプション)
月
日
現契約の満期日など
ご指定がない場合は最短でお手続きいたします。
ご契約者の情報
(始期日時点で
満18歳以上69歳以下
の個人の方)
名前
(漢字)
例)山田
例)次郎
名前
(フリガナ)
例)ヤマダ
例)ジロウ
生年月日
--
昭和
平成
年
月
日
性別
--
男性
女性
郵便番号
―
住所
(漢字)
住所
(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
携帯電話番号
―
―
固定電話番号
―
―
携帯番号をコピー
(固定電話がない方)
メールアドレス
1営業日以内(平日)
に申込用アクセスコードをメールいたします。届かない場合は迷惑メールをご確認ください。
保険の対象となる方について
契約者と保険の対象となる方(ゴルフをプレーする方)は同じですか?
--
はい
いいえ
保険の対象となる方を以下に入力してください。
契約者の配偶者または契約者の親族で69歳以下の方をご指定いただけます
名前
(漢字)
例)山田
例)次郎
名前
(フリガナ)
例)ヤマダ
例)ジロウ
生年月日
--
昭和
平成
令和
年
月
日
性別
--
男性
女性
契約者との関係
--
ご契約者の配偶者
ご契約者の親
ご契約者の子
ご契約者の孫
ご契約者の親族(配偶者、親、子、孫以外)
住所
契約者と住所は同じですか?
--
はい
いいえ
以下に保険の対象となる方の住所を入力してください。
郵便番号
―
住所
(漢字)
住所
(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
その他
その他お問い合せ
ご入力いただいたお客さまのお名前やメールアドレスなどの個人情報は「電子署名手続き」の申込データ作成のために利用いたします。
以上の項目をご確認の上、「送信する」ボタンを押してください。
お客さまのプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を使用しています。
個人情報保護方針
個人情報の取扱い
勧誘方針
比較説明・推奨販売方針
サイト運営者
ここにメッセージを表示