ネット契約プラン
(月々330円から)
お申込み条件 ご契約の流れ お問い合わせ 資料をもらう
 
ホーム > 資料請求
 
資料のご請求

下記の必要事項をご入力のうえ、「送信ボタン」をクリックしてください。パンフレット兼重要事項説明書と申込書類をご郵送いたします。

 
① 告知事項

回答が「はい」の場合、当サイトではお申込みできません。

過去3年以内に傷害保険・ゴルファー保険等で保険金(他の保険会社等への保険金請求を合計して5万円以上)を請求または受領をしたことはありますか?

    回答が「いいえ」の場合のみ下記をご入力ください。
下記でご入力いただいた内容を申込書に印字して郵送いたします。  
② お申込プラン ※必須

お申込プランの保険料

③ ご契約者の情報(始期日時点で満18歳以上69歳以下の個人の方)
名前(漢字)
例) 山田 例) 太郎
名前(フリガナ)
セイ メイ
例) ヤマダ 例) タロウ 
生年月日
性別
郵便番号
住所(漢字)
住所(フリガナ)
電話番号
固定電話をお持ちでない方は携帯番号を入力
携帯電話番号
メールアドレス
 
softbank、docomo、ezwebなどの携帯メールアドレスの場合、当社から送信するメールが届かない場合がございますのでご注意ください。)
④ 保険の対象となる方の情報 (ご契約者と同一の場合は入力は不要です)
ご契約者の配偶者またはご契約者のご親族で69歳以下の方をご指定いただけます
名前(漢字)
例) 山田 例) 太郎
名前(フリガナ)
例) ヤマダ 例) タロウ 
セイ メイ
生年月日
性別
ご契約者との関係
(リストされていない関係以外はお申込はできません)
【住所】 (ご契約者と同一の場合は入力は不要です)
郵便番号
住所(漢字)
住所(フリガナ
⑤ 保険料の支払方法
支払方法  
  満期日までにご契約者から更新しない旨のお申出がなければ、原則自動更新されます。
払込方法 (変更不可)
  一時払のみで、月払の取扱いはございません。
 
⑥ その他詳細
ご契約のしおり(約款)
(変更不可)
  ご契約のしおり(約款)はWeb(ホームページ)で閲覧いただくこととなり、冊子は送付いたしません。
死亡保険金受取人
(変更不可)
  死亡保険金受取人は法定相続人となります。
補償開始日
不備等のない申込書が当社の営業日に到着した日の翌日0時が保険始期日となります。
補償開始日の指定
(オプション)
  手続きには1週間程度を要しますのでご注意ください。
その他お問い合せ
ご入力いただいたお客さまのお名前やメールアドレスなどの個人情報は、お問い合わせ内容に対して回答・申込書類の作成・郵送のために利用いたします。
 
以上の項目をご確認の上、よろしければ、「送信する」ボタンを押してください。
本サイトでは、お客さまのプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を使用しております。
個人情報保護方針 個人情報の取扱い 勧誘方針 比較説明・推奨販売方針 サイト運営
copyright